“将小病、慢性病、常见病留在社区中解决，既可以减轻居民的经济负担，又可以减少政府的财政投入，并且通过合理整合、发展卫生资源、优化配置医疗资源，可以分流大医院过多的患者，使所有社区居民能就近、及时的得到方便、有效的社区公共卫生服务和基本医疗服务，逐步建立起社区卫生服务体系。”日前，劳动和社会保



障部医保司政策和制度处有关领导在西城区宏汇园社区卫生服务站调研社区慢性病管理工作时这样说道，并对宏汇园社区卫生服务站正在开展的“知己健康管理”服务模式表示出极大的兴趣，对他们的这种注重“能量平衡、有效运动、量化管理”方式给予了充分肯定。

　　西城区宏汇园社区卫生服务站从今年５月开始，对服务站辖区内患有糖尿病、高血压的居民采取自愿加入、全部免费的原则，进行“知己健康管理”试点工作。首批试点共有６２人，其中患糖尿病３７人，高血压２５人，对他们进行了以量化饮食和运动等非药物手段为主，结合合理用药。３个月来，试点工作取得了明显成效。患者多项指标改善明显，参与“知己健康管理”服务的患者３个月后体重平均下降２．０１公斤，血压平均下降９．３２／７．５３ｍｍＨｇ，空腹血糖平均下降０．６７ｍｍｏｌ／Ｌ，总胆固醇平均下降０．３２ｍｍｏｌ／Ｌ。同期相比药费有所下降，８．１％的患者减少用药量，已经减少药量的患者同期药费平均下降４１％。患者不良生活方式得到了改善，６５％的患者膳食结构趋于合理，１００％的人坚持不同程度的锻炼，正逐步养成有利于健康的良好生活方式。

　　在调研座谈中，来自有关方面的专家及丰盛医院、宏汇园社区卫生服务站的有关人员和参加试点的患者就“知己健康管理”服务模式谈了各自的看法和体会。

　　为社会减了负让群众受了益

　　张大发（北京市劳动和社会保障局医保处处长）：

　　西城区劳动保障局、西城区卫生局在国家医学教育发展中心指导下，于今年５月至９月在丰盛医院宏汇园社区卫生服务站进行了“知己健康管理”试点工作，给慢性病患者找到了一种既能减少吃药、把药费减下来，又能达到改善身体状况、促进健康、提高生活质量的办法。北京市基本医疗保险规定实施以来，通过不断完善政策法规、扩大用药范围、提高报销比例，切实保障了对参保人员的医疗服务，也减轻了他们的经济负担。但目前患多种慢性病的患者在门诊就医时，还需要负担一定比例的药费。而“知己健康管理”模式无疑是从一定程度上解决了这个问题，既达到治疗的目的，又能够减少用药，从而减轻患者经济负担。
 “知己健康管理”模式通过３个月的强化试点，效果很明显，这是真正服务患者特别是慢性病患者的举措，起到了为社会减负、让群众受益的作用。

　　优化生活方式避免和延缓疾病发生

　　王汗亮（国家医学教育发展中心教授）：

　　“知己健康管理”是国家医学教育发展中心通过近七年的实践，探索出的一套对生活方式疾病及高危群体进行的以饮食、运动等非药物干预为主，采用一、二、三级预防并举的措施，对存在的健康危险因素进行综合管理的服务模式。

　　“知己健康管理”服务的具体内容包括：知己健康信息收集：通过知己周期性健康检查和知己个人健康信息调查表全面收集个人健康信息，为建立健康档案，进行健康危险因素评价，及早发现健康危险因素，制定健康促进计划提供基础资料；知己健康危险因素评估：用知己评价系统分析客户存在的危险因素及罹患冠心病、脑卒中等重大疾病的机率进行预测，掌握自己的健康状况，促使其改变不良的生活方式，降低危险因素。知己健康促进行为干预：根据评估结果，制定个性化的健康计划，并督促实施，把健康理念变为健康行为，这是整个健康管理过程的核心，目标是通过一套自我管理和保健的方法，优化生活方式，控制好病情和降低危险因素，从而避免和延缓疾病的发生和发展。减少医疗保健费用，提高生活质量。

　　试点让患者受了益

　　张长庚（西城区劳动保障局助理调研员、医保科科长）：

　　按照市劳动保障局和卫生局的部署，我们在丰盛医院进行了“知己健康管理”试点工作。丰盛医院对这项试点工作非常重视，在经费、场地和人员上给予了很大地投入，为试点工作做出了突出贡献。宏汇园社区卫生服务站的医务人员全力投入到试点工作中，全力以赴做好健康管理工作，使广大试点患者从中受益。

　　利国利民的好项目我们都作

　　陈福林（西城丰盛医院院长）：

　　“知己健康管理”服务模式，我们感到这是一件利国利民的好项目。做好社区卫生服务工作一直是我们丰盛医院的一项重要工作，多年来，我们也一直在摸索和探讨社区卫生服务工作的新模式，只要是对居民有益的事情，我们都做。通过三个月的试点工作，我们有三个没想到：一是没想到参与试点的居民这么踊跃，第一期参与试点的患者就达到了６８人；二是没想到反响这么好，通过强化管理，部分患者的用药量减下来，降低了医疗费的支出，他们普遍反映，这是政府为他们办的实事、好事；三是没想到试点工作能提高社区居民的健康意识，促使他们开始关注自身的健康问题，许多人自发地进行健康锻炼。

　　政策扶持很重要

　　刘本超（西城区宏汇园社区卫生服务站站长）：

　　“知己健康管理”服务模式丰富了我们社区医疗对健康管理的办法，提高了社区医疗对健康管理的技术水平。过去对健康管理主要是停留在健康讲座和宣传上，没有一个具体实际的措施来进行管理，引入“知己健康管理”很好地解决了这个问题。根据不同患者的不同情况，制定出科学合理的饮食计划和运动量，并通过“知己能量监测仪”来进行实时监控，我们能够准确掌握每个患者的状况，从而有针对性地进行治疗。

　　试点工作表明，在社区对慢性病进行知己健康管理不仅是可行的，而且是势在必行的。慢性病防治与管理是长期的，甚至是终身的。这就要求对慢性病患者的健康管理需要有专人负责，并对其健康信息进行系统的、完整的采集和记载，这样才能取得良好治疗。这种管理方式在综合医院是难以实现的，但在社区医疗服务机构是可以做到的。只要我们将适宜的慢性病防治技术和管理模式提供给社区医疗服务机构，他们就有能力承担起慢性病的防治重任。

　　用“知己健康管理”服务模式在社区卫生服务机构对糖尿病、高血压等慢性病患者进行经济有效的健康管理，成效是显著的，但由于对慢性病不良生活方式干预是一项艰巨的工作，所以需要全社会的共同参与。因此，希望政府能给予政策上的扶持，把慢性病的行为干预和健康管理纳入公共卫生投入的重要项目，同时纳入到社区卫生服务中心（站）的日常工作考核，基本医疗保险要把慢性病的防治费用纳入到医保报销范围，促进社区卫生服务中心（站）的可持续发展。

　　我们都是受益者

　　仓玉梅（原第三客运分公司职工）：

　　我原是第三客运分公司的职工，今年４７岁，患高血压已有２０多年的历史。由于经济比较困难，一般情况下，根本不敢到大医院看病买药，药店什么药便宜，就吃什么药，因此，病情一直没有好转，稍有不慎，病情就会加重。

　　今年５月，得知宏汇园社区卫生服务站开展“知己健康管理”试点工作，我就在第一批报了名。社区卫生服务站对我们实行免费服务，经过健康体检的综合评估后，社区卫生服务站给我量身制订了每天的饮食量和运动量，并输入“知己能量监测仪”以进行全天候的实时监控。大夫还给我们讲解了有关高血压、心脏病和糖尿病的病因，指导我们如何改变不良生活习惯，叮嘱我们要加强锻炼、注意饮食、保持良好的精神状态等等。戴“知己能量监督仪”３个多月来，我改掉了许多不良的生活习惯。现在，我每天的生活很有规律，天天都能做到合理饮食、适量运动。例如，每天晚６点半吃完饭，休息半小时后，我会做健身运动，风雨无阻，而且每天的心情都非常好。更让我感觉特别高兴地是，这３个多月来，我的体重减了８斤，血压也平稳了。“知己健康管理”服务模式对我的帮助太大了，我非常感谢政府，这是政府为我们群众办的实实在在的好事情。

　　徐庚台（退休干部）：

　　我今年６５岁，患有多种疾病，有糖尿病、高血脂、高血压，是一个多病之身。通过参加社区卫生服务站“知己健康管理”举办的糖尿病知识讲座及各种活动，使我对糖尿病的防治有了进一步的认识，懂得了治疗糖尿病不仅用药治疗，还要坚持体育锻炼及饮食控制，适量的运动锻炼能消耗血糖，控制饮食就能控制血糖升高、减少并发症的发生、发展。经过一段时间的试用，我感觉效果非常好，它不仅能起到监测作用，而且也起到监督作用，它能提示全天的热能需要及运动消耗的实际情况，还能提醒我热能消耗及摄入是否适当。自参加健康管理以来，我的高血压也稳定了，“知己健康管理”对我的病情起到了很好的治疗和控制作用。

　　通过“知己健康管理”这３个多月的强化管理，现在我的药量也减了下来，光药费每个月就能省１００多元。“知己健康管理”服务模式真是一件利国利民的大好事。

　　刘志华（退休职工）：

　　我是今年９月份查出的糖尿病，当时真是沮丧极了，不知该怎么办好了，经别人推荐我参加了“知己健康管理”服务模式。当时我只是想试试，所谓病急乱投医嘛。没想到自从参加以后，通过大夫的细心讲解，我对糖尿病有了全面的认识，让我懂得只要好好配合医生的治疗再辅以合理饮食、适量运动，糖尿病是可以被控制的，我的心情渐渐地好了起来，对治疗糖尿病充满信心。参加健康管理之后，每天好像都有人在督促我一样，告诉我每天该吃什么，吃多少；该做什么运动，做多长时间。参加之前，我每个月要吃３种药，现在只吃两种药，而且药量也降了下来，单单医药费每个月就省了不少钱，更重要的是心情轻松了许多，“心情只要好，百病不来找”，我觉得说得非常对。

　　这种管理方法应该向更多的患者推广，让他们也能从中受益。同时，我们也建议能把健康管理预防的费用纳入到医保报销范围，比如说“知己能量监测仪”我们个人负担一部分，医保再报销一部分，如果这样的话，这种管理模式肯定能被快速地推广，更多的人将会从中受益。