工伤保险建立之初主要对因工伤伤残人员进行医疗赔付和生活保障。随着社会经济的发展，一些国家意识到，通过工伤预防从源头上控制工伤事故，通过工伤康复帮助工伤人员恢复身体功能和职业能力，不仅是对工伤人员劳动尊严的尊重，更有利于制度运行和社会稳定发展。因此，建立预防、康复、补偿有机结合的工伤保险制度已成为大多数国家的现实选择。特别是当前经济全球化在促进各国的经济发展和财富增长的同时，对职业人群的劳动条件提出了更高的要求。参加工伤保险已成为企业进入国际市场的必要条件。
目前我国正处于经济快速发展和工业事故易发并存时期，安全生产形势非常严峻。近年来，工伤事故率居高不下，工伤事故造成的直接经济损失达到我国GDP的2.5—3%。
从构建社会主义和谐社会的需要出发，从促进经济可持续发展的需要出发，要求工伤保险在扎实做好待遇补偿的同时，应该逐步创造条件向工伤预防和工伤康复的功能延伸，建立工伤补偿与预防、康复相结合的工伤保险制度。
一、工伤保险的概念及功能
工伤保险是针对工业化社会客观存在的工伤事故和职业危害所强制采取的保障劳动者基本权益的一项社会保险制度。工伤保险主要包括三大功能：补偿功能、预防功能和康复功能。
工伤补偿是保障工伤人员在受到事故伤害或者患有职业病后，能获得医疗救治和经济补偿。工伤预防是通过事先防范职业伤亡事故以及职业病的发生，减少事故隐患，改善和创造有利于职业健康的安全生产环境和条件，保护劳动者在生产、工作环境中的安全和健康。工伤康复则通过康复技术和服务设施，尽可能恢复和提高工伤职工的肌体功能、生活自理能力和职业劳动能力，从而促进工伤职工回归社会和重返工作岗位。
从工伤的三大功能来说，预防、补偿、康复各有不同的职能分工。如果说补偿是保护工伤职工基本权益、实现生存权的话，那么预防就是要从源头上控制工伤发生率，减少伤残亡人数、保护劳动者的职业安全；而工伤康复起到的则是通过帮助工伤职工恢复身体功能和职业劳动能力，帮助工伤职工重整伤后生活或重返工作岗位，重新回归社会的功能。三者功能不可相互替代，只有三大职能并举，才能全面保护、保障劳动者的权益。
二、我国工伤保险预防、补偿、康复现状评估
（一）工伤保险制度建设
我国的工伤保险制度经历了三个重要发展阶段。一是，以《劳动保险条例》为标志，形成了我国早期的工伤保险制度。1951年，我国颁布实施《劳动保险条例》，确定了以因工伤残待遇为主的工伤保险内容。二是，以《企业职工工伤保险试行办法》为标志，在探索适应社会主义市场经济要求的工伤保险制度方面取得进展。1996年，原劳动部颁布了《企业职工工伤保险试行办法》，工伤保险开始实行工伤保险社会统筹。《试行办法》中工伤保险的重点仍是工伤待遇补偿，但同时也明确提出应建立工伤预防、工伤补偿、工伤康复三者结合的工伤保险制度，并就预防内容、康复机构建设和资金来源渠道进行了规定。三是，以《工伤保险条例》为标志，以法规的形式确立了我国工伤保险制度的基本框架。2003年，国务院颁布《工伤保险条例》，标志着我国的工伤保险制度建设进入了法制化轨道。《条例》对工伤保险的适用范围、工伤保险基金、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险待遇、工伤保险管理和监督等方面作了全面的规定，形成了较为完整的工伤保险制度框架。但《条例》仍是以待遇补偿为重点，取消了关于预防、康复的部分规定。
（二）实施情况
1、工伤保险保障范围不断扩大
《工伤保险条例》把各类企业和有雇工的个体户都纳入了工伤保险范围，保障人群得到了进一步扩大。同时，为了保护农民工的合法权益，大力推进了高危行业及农民工参保。这些举措极大推动了工伤保险工作，使参保人数大幅度增加。2003年、2004年、2005年，参保人数分别从4575万人扩大到6845万人和8390万人。
2、工伤补偿待遇不断完善
我国的工伤保险待遇主要有医疗康复待遇、伤残待遇、死亡待遇，凡是在规定范围内的待遇项目都由工伤保险基金支付。同时，工伤补偿待遇的给付采取一次性待遇和长期待遇相结合的原则，使工伤职工或供养亲属当前和长期的生活都能得到充分保障。2005年，有63万人享受了工伤保险待遇。
3、以保障农民工权益为重点，不断完善相关政策
（1）为进一步推进农民工参加工伤保险，2004年，劳动保障部印发了《农民工参加工伤保险有关问题的通知》，对农民工如何参加工伤保险、如何进行工伤认定、劳动能力鉴定、如何享受工伤待遇等内容做了明确的规定，使农民工参保更具有操作性。
（2）为保护建筑、矿山等高危企业的农民工的职业安全，劳动保障部发出了"关于进一步推进矿山等高风险企业参加工伤保险工作的通知"等，要求高危企业必须参加工伤保险，否则不颁发安全生产许可证。
（3）根据《条例》规定，农民工无论以什么方式在城镇就业，都有权享受同等工伤保险待遇。在支付待遇方面，考虑到农民工特点，规定1至4级伤残人员的长期待遇可试行一次性支付和长期支付两种方式，更为灵活方便。
（4）为保护在非法用工范围就业的因工伤残亡职工和童工，劳动保障部在2004年出台《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》，规定劳动部门可以对其进行劳动能力鉴定，并由用工单位按照办法规定的待遇标准给予职工一次性的赔偿，充分保护了在非法用工单位就业的劳动者的权益。
4、地方劳动保障部门积极推进工伤预防和工伤康复工作
（1）工伤预防有了一定的进展
虽然《条例》没有规定工伤预防经费的支出渠道，但是部分地区在实践中继续坚持"安全第一、预防为主"的方针，坚持工伤预防、补偿与康复相结合的原则，积极开展工伤预防工作，并取得了一定的成效。一是，11个省市建立了工伤预防经费保障机制，预防费从工伤保险基金中提取，比例一般为3%-5%，最高不超过8%。二是，开展了以安全教育、培训宣传为主的工伤预防。
（2）工伤康复主要在试点城市开展
我国的工伤康复目前还处于试点阶段，康复主要采取的模式三种。一种是自办，一种是委托综合医院中的康复机构提供康复服务，另一种是与社会康复机构共建三种模式。在三种模式中，康复内容各有侧重。如，南昌市劳动医疗康复中心注重医疗康复的早期介入。广州市工伤康复中心率先开展职业康复，侧重于对伤残职工进行职业康复训练。从整体看，不管是医疗康复还是职业康复，在理论和实践领域基本上是处于探索阶段。
（三）工伤保险存在的主要问题
1、工伤保险参保率低
从参保人数看，目前我国城镇就业人员有2.4亿人，农民工达到1亿人，而2005年底参保人数是8930万人，离广覆盖还有一定差距。从参保企业看，尽管《条例》已经将参保范围从国有企业扩大到了各类企业，但当前的参保人员集中在国有企业。安全生产工作相对薄弱的中小企业，特别是集体企业、私营企业、三资企业和煤炭建筑等高危行业，相当一部分没有参加工伤保险，而大量的农民工就集中于此。
2、工伤预防、补偿、康复存在事实上的脱节
目前，大部分地区把待遇补偿做为工伤保险的主要工作，重点是进行工伤认定和待遇支付，工伤预防工作进展缓慢。另外，虽然《条例》对工伤医疗及解决工伤职工必需的生活辅助用具费用进行了规定，但工伤康复的实施细则，如工伤康复的标准、工伤康复的诊疗项目、服务设施目录、康复辅助配置器具目录等都没有规定，造成《条例》的指导性不强。
3、工伤补偿政策不完善
首先是政策层面上，存在着待遇补偿水平和给付方式与经济社会发展和工资水平不适应的问题。其次在管理层面上，缺乏完善的技术标准体系的支撑。另外，在工伤基金征缴、支出和基金管理结构等方面也存在一定的问题，需要进一步完善。
4、工伤预防力度差。
（1）差别费率和浮动费率机制没有发挥作用。
我国的行业差别费率只有3类11个费率档次，费率档差少，而且企业费率间的差距也只有6倍。在对14个省市的统计中，有57%的省市认为目前的差别费率和浮动费率对促进安全生产，促进工伤预防的作用并不明显。
（2）工伤预防工作缺乏协调配合，效果不明显
目前我国安全生产和工伤保险分别由国家安全生产监督管理局和劳动保障部进行组织管理监督。按职能划分，劳动保障部门负责工伤保险的实施和运作管理，安全生产监督部门负责安全事故的认定查处预防等工作。安全管理和工伤预防在内容上有一定的交叉和重叠，从实际情况看，完全由安全管理部门实现工伤预防的职能不现实，必须几个部门联合开展预防工作。
5、工伤康复工作难以推进
（1）农民工难以获得康复权益保障
从待遇享受看，大企业和国有企业的职工往往能得到较好的劳动保护，发生工伤后一般能够获得长期稳定的医疗救治。但农民工发生工伤后，由于没有参加工伤保险或者即使参加工伤保险，因流动性大的特点、权益保护也无法到位，工伤康复权益更难以得到保障。
（2）工伤康复有关规定适用性不强
目前有关康复制度的规定，主要是针对正规就业的劳动者而设计，工伤康复在具体实施时仍与原单位有很大关联。这样一方面使单位经济效益成为影响工伤职工康复权益实现程度的重要因素，不利于工伤康复的有效开展。另一方面，对于那些流动性较强的人员，尤其对于集中在中小私营企业就业的农民工来说，这些规定基本形同虚设。虽然康复制度规定了由原企业报销交通等费用或保留劳动合同，但将农民工拴在某一个企业来解决工伤康复中的费用和就业问题很不现实，也很难解决。
（3）对康复时机存在认识上的误区
在观念认识上，人们认为康复治疗要等到出院后才开始，事实上康复治疗应在工伤医疗期内就介入并贯穿肌体功能的整个恢复期。因为伤者体位的摆放、伤残部位的处置等康复手段和康复护理都对工伤职工的健康恢复起着至关重要的作用。即使病程较长的后遗症期患者，只要进行系统康复治疗，残存肢体功能也可有进步。因此早期、及时、正确地指导患者进行工伤康复可促进功能改善和恢复，提高康复质量。
（4）工伤康复标准急待制定完善
工伤职工被抢救治疗后，遗留残疾或功能方面的障碍，还需要进行康复治疗。在目前的制度体系下，由于工伤康复标准尚未建立，再加上缺乏有效的监督机制，导致医疗行为不规范，如，随意延长工伤职工的住院时间，开大处方、重复检查；另外，部分职工"小伤大养"，"康而不复"，均造成了工伤保险基金的浪费，导致工伤医疗费用增长过快。
三、国外工伤预防、补偿、康复三者结合的经验借鉴
从工伤保险的发展历史看，工伤保险从最初的待遇补偿，逐步发展到补偿、预防和康复三者的有机结合；从重补偿，到重预防、重康复。这一发展过程与社会经济发展水平、工业化程度，与对工伤保险的理解和认识有密切的关系。
目前工伤保险的支出项目主要有三部分：工伤预防、待遇补偿和工伤康复，从世界各国工伤保险基金的支出比重看，待遇补偿仍占主要比例。一般情况下，工伤预防费用占总费用支出的10%左右，康复费用在30%左右，待遇补偿费用要占到50%以上。以德国为例，2004年，德国的工伤保险基金支出为93.8亿元，其中工伤预防为7.34亿元，待遇补偿和康复费用支出为75.6亿元（待遇补偿占2/3，康复费用占1/3），行政管理费的支出为10.9亿元，待遇补偿费用占基金总支出的53.7%。因此说，在工伤保险的三大主要支出项目中，工伤待遇补偿费用仍是工伤保险基金的主要支出项目。
（一）当前国际工伤保险发展的趋势
1、工伤保险的覆盖范围不断扩大
当前大多数国家的工伤保险制度主要覆盖工薪劳动者，但在工伤保险发展水平较高的国家，比如德国、法国，几乎覆盖了所有劳动者，甚至包括自雇佣者。德国把幼儿园的孩子和大中小学的学生也纳入了工伤保险覆盖对象。覆盖范围随着制度的发展和完善逐渐扩大，这也是制度运行的必然要求和良性结果。从国际经验看，工伤保险一般是从危险性高的行业逐渐覆盖到普通行业，而且很多国家从一开始就在国家层面上以法律形式确定了企业的参保责任。
2、工伤预防成为工伤保险的重要任务
20世纪中期开始，工伤预防内容陆续被各国写进了工伤保险的法律条款，如，1950年，英国哥伦比亚法律规定，工伤保险负责工伤的预防与善后处理工作。同时，各国也对预防的具体内容进行了规定，如：监督事故隐患；提供职业安全咨询、宣传、培训服务；健康危害监测与调查；相关理论和技术研究等。
3、行业费率和企业浮动费率与企业风险密切结合
实施工伤预防比较有成效的国家，一般都实行反映行业、企业风险和事故水平的差别费率和浮动费率。企业的风险等级决定了企业的缴费比例，企业的缴费水平与工伤风险程度成正比。比如法国根据企业规模分类，并在此基础上结合企业风险大小实行差别费率和浮动费率。德国不考虑企业规模，只按照风险大小设计费率。
4、工伤康复日益受到重视
从发展趋势看，工伤康复越来越受到工伤保险实施国家的重视，部分国家还将职业康复事业纳入社会发展规划。目前大多数国家的工伤康复主要集中在医疗康复，提供必要的医学治疗、药品、辅助用品和假肢假体安装以及住院费用。同时，逐步开始重视出院后的社区康复和家庭康复，注重提供连续的工伤康复服务。少数国家开展了以转岗培训、进修或促进就业为目的职业康复；更少数的国家涉及到了社会康复。
（二）德国工伤预防、补偿、康复相结合的成功经验
德国一直被认为是工伤预防、补偿、康复三者结合得最成功的典范，也因此成为工伤保险制度运行时间最长、运行最平稳、运行效果最好的国家。它历经了战争时期、20年代的通货膨胀、30年代的大萧条以及1948年的货币改革，但依然运行良好和发挥着功效。其成功之处在于：
1、以立法形式建立工伤保险制度
1881年，德国在《社会保险宪章》中规定了事故保险。1884年颁布了《伤亡事故保险法》，涉及工业事故、职业病及其预防补偿、康复内容。1996年5月，联邦议会通过新的《工伤保险法》。德国工伤保险是立法先行，对制度的建立、完善和实施形成了很好的保护作用。
2、事故预防效果与费率直接挂钩
德国的做法是，根据每个企业每年的实际事故发生率及事故严重程度，对企业事故发生率和事故损失价值不同的企业减扣或增收保险费，使企业形成预防优先的意识。实际运行中，合理、有效的费率调控机制对企业有着很强的激励作用，对工伤预防有着良好的效果。
3、事故预防的"双轨制"管理
德国的国家安全生产监督管理部门与作为国家法律授权的社团组织—同业公会相互补充、相互配合，共同负责工伤预防。二者在地位上是平等的，不存在从属关系。业务上二者相互补充、密切配合和支持。这一管理机制成为德国工伤保险能够保持120多年平稳运行的法宝之一。
4、工伤康复的全方位开展
在德国，不论是医疗康复、职业康复还是社会康复都已经相当地成熟、完备。德国的紧急护理专家在第一时间会向工伤人员采取促进康复的措施。为了促进工伤人员再工作，同业公会给予雇佣工伤职工的雇主以经费支持，如承担工伤人员试用阶段的花费，承担工作场所的技术改造（比如轮椅使用的斜坡、为视力受损人员设计的计算机）等。社会康复方面，同业公会出资改建工伤残疾人员的房屋及汽车，为工伤人员提供家庭服务、维修家庭设施、改造门、电梯和轮椅，另外还提供参加残疾人体育运动的路费补助等。
在德国，工伤预防是工伤保险制度的核心，正因如此，德国的工伤预防起到了 "一两拨千斤"的作用。自1960年以来，德国工伤事故率连年下降，已经由1960年的230万人次，降到了2002年的不足100万人次（只有1960年总量的57%），而同期雇员人数增加了将近50%。由于工伤事故降低，与养老医疗保险费用急剧增长不同，工伤保险缴费率出现了反方向变化，由1960年缴费率为2.3%，1996年为1.6%，2004年下降到1.33%。根据德国专家推算，如果工伤事故仍停留在1960年的水平，则当前的工伤保险基金支出将增加一倍。德国工伤康复的全方位开展，也将工伤康复的作用发挥到了极至，伤残人员中有90%的人能够恢复劳动能力，只有20%的人需要领取长期津贴。德国的工伤康复最大程度地帮助工伤人员实现了回归工作岗位、回归社会的愿望，减轻个人、家庭和社会的负担。
四、思路建议
（一）基本思路
从国际发展看，工伤保险已经走过了只注重工伤赔偿的被动保险阶段，工伤预防、康复和待遇赔偿相结合成为工伤保险发展的主流。从实际效果看，单纯强化工伤赔偿，既不能从源头上遏止工伤事故的发生，也不利于解决工伤职工的后续一系列生存问题。因此，我国工伤保险制度建设要树立工伤预防、康复、赔偿相结合的观念，从补偿功能向预防和康复的功能延伸。在通过待遇补偿保障工伤职工基本生活的同时，通过工伤预防从源头上保护劳动者的职业安全，并通过医疗康复帮助工伤职工逐步恢复身体功能，重整伤后生活。逐步建立工伤预防、待遇补偿和工伤康复三者有机结合的、完善的工伤保险制度。
现阶段，我国工伤保险的工作重心仍应以工伤补偿为主，继续完善待遇给付制度。这是现实的、合理的选择，也符合国际工伤保险制度发展的一般规律。工伤预防的重点是开展宣传、教育、培训和研究工作。在工伤康复方面，仍以医疗康复为主，逐步介入职业和社会康复。
（二）政策建议
1、以推进农民工参保为重点，积极扩大工伤保险覆盖面
通过加强监督管理，促进企业参保；通过行政干预措施，推动企业参保；通过完善政策，适应农民工参保等措施，加速工伤保险扩面工作。
2、进一步完善工伤补偿政策
按照《工伤保险条例》要求，完善各项待遇补偿政策和标准，包括诊疗项目目录、住院服务标准、辅助器具配置等；分类指导做好新老待遇补偿政策的衔接；解决工伤争议问题，把工伤认定的一定范围的解释权交给统筹地区，增加地方自主权；建立与工伤保险待遇与经济和社会发展水平相适应的调整机制。
3、健全工伤预防政策体系，积极开展工伤预防
（1）完善工伤预防政策体系，开展工伤预防研究；（2）完善工伤保险费率机制，有效发挥工伤预防功能；（3）加强工伤预防宣传、教育、培训，积极开展工伤预防；（4）建立工伤信息交换与计算机分析处理的系统。
4、稳步推进工伤康复制度建设
（1）研究制定我国工伤康复事业的整体发展规划；（2）建立健全工伤康复政策体系和工伤康复标准体系；（3）完善工伤康复管理和服务体系；（4）康复机构建设应少而精，以委托购买康复服务为主；（5）以医疗康复为主，注重职业和心理康复的早期介入。
5、加强工伤保险组织管理队伍建设
一是加强工伤保险行政机构、经办机构和劳动能力鉴定机构的组织建设；二要建立一支工伤保险法律、劳动鉴定技术、信息化和计算机管理研究的专家队伍，开展工伤保险研究工作；三是加强业务培训。
执笔人：张军 费平
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